Эмийн гаж нөлөө мэдээлэх

Эм хэрэглэсний дараа илэрсэн сэжигтэй гаж нөлөөний мэдээллийг үнэн зөв, боломжтой хэмжээнд бүрэн бөглөнө үү.

I. Эмчлүүлэгчийн мэдээлэл

Энэ хэсэг нь заавал бөглөх үндсэн мэдээлэл юм.

Эмчлүүлэгчийн овог, нэр *Төрсөн огноо *НасХүйс *Биеийн жин /кг/Өндөр /см/Өвчтөний онцлогБусад онцлог

Урьд өмнө гаж нөлөө илэрч байсан эмийн нэр

II. Гаж нөлөө үзүүлсэн эмийн мэдээлэл

Олон улсын нэршил *Худалдааны нэршилСавлалтын тунХүчинтэй хугацааҮйлдвэрлэгчУлсЦувралын дугаарЭмийн хэлбэр *Бусад эмийн хэлбэрЭм хэрэглэж эхэлсэнЭм хэрэглэхийг зогсоосонНэг удаа хэрэглэсэн тунХоногт хэрэглэсэн тун

Эм хэрэглэсэн заалт / онош *

III. Гаж нөлөөний мэдээлэл

Гаж нөлөө эхэлсэн огноо, цаг *Эм зогсооход гарсан өөрчлөлт *

Илэрсэн шинж тэмдгийг дэлгэрэнгүй бичнэ үү *

Гаж нөлөө илэрсэн үед авсан арга хэмжээ *

Эмийг хэрэглэхийг зогсоосонЭмийн тунг багасгасанЭмийг сольсонЭмчилгээ хийсэн

Хийсэн эмчилгээГаж нөлөөний төгсгөл *

IV. Хамт хэрэглэсэн эмийн мэдээлэл

Хамт хэрэглэсэн эм бүрийг тус тусад нь нэмнэ.

Одоогоор 1/4 мөр нэмсэн.

V. Мэдээлэгчийн мэдээлэл

Мэдээлсэн хүний нэр *Утас *И-мэйл хаяг *Эмнэлэг, тасаг *МэргэжилМэдээлсэн огноо *

Та илгээхээс өмнө мэдээллээ нягтална уу. Шаардлагатай тохиолдолд тодруулга хийхээр эргэн холбогдоно.